被上诉人：_____________________________________________________

　　上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日（ ）字第 号行政判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：_____________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　__________________

　　上诉理由：_____________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　________________________

　　此致

　　__________人民法院

上诉人：

年　　月　 日

附：本上诉状副本 份。